姓 名

性 別

照

片

民 族

出生年月

政治面貌

身份證號碼

健康狀況

既往病史

聯系電話

電子信箱

家庭所在地

省 市（地區）

家庭通迅

地址及電話

學 歷

院（系）專 業

特 長

服務意向

意向1： ；

意向2： ；

意向3： ；

是否服從分配： □ 服從；□不服從

是否從事過共青團工作： □ 是； □否

是否愿意兼任鄉鎮團委副書記：□ 愿意；□不愿意

服務期

1年

個人簡歷

志愿服務

經歷

大學期間

課程成績

大學期間

獎勵和處分

本人承諾

1．以上填寫內容全部屬實。

2．如入選西部計劃，我同意服務期間戶口、檔案保留在畢業高校，服務期滿后通過雙向選擇落實工作單位，學校再發報到證。

報名者簽字： 年 月 日

所在院（系）黨組織意見

（蓋章）

年 月 日

高校項目辦意 見

（蓋章）

年 月 日

備 注