申請人：，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)×元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月×元/月=×元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工在工作時，不慎。當(dāng)天送入×醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日